Praxis Rohmer - Bestellformular für Rezepte und Überweisungen

Wenn Sie Ihre Dauermedikamente oder eine Überweisung benötigen, bitten wir um Vorbestellung. Wir bieten Ihnen ein Formular zum Bearbeiten am PC an, das Sie ausfüllen und uns online senden können. Ihre Daten werden bei uns vertraulich behandelt. Lesen Sie dazu hier unsere Datenschutzerklärung. Möchten Sie die Rezepte zugesendet haben, benötigen wir einen frankierten und an Sie selbst adressierten Rückumschlag. Benutzen Sie dazu bitte das Formular in Papierform. Hier klicken, dann ausdrucken: 1 Bestellung 2 Bestellungen.
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
Beachten Sie unbedingt, dass Ihre Krankenversicherungskarte für das Ausstellen von Rezepten und Überweisungen unbedingt erforderlich ist.
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Wie sollen wir mit den Unterlagen verfahren?		Zusendung nur mit Rückporto!
Falls gewünscht, Abholung am
E-Mail*
Bitte um Überweisung zum Facharzt
1. Facharzt für
2. Facharzt für
3. Facharzt für
Bemerkungen zu den Überweisungen	(Restzeichen: 2500)
Bitte um Verordnung folgender Medikamente/Hilfsmittel		Menge
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bemerkungen zu den Medikamenten	(Restzeichen: 2500)
Datum von heute*
Unterschrift (Name)*
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Sie erhalten eine Kopie dieser mail an die oben angegebene Adresse.

BESTELLSCHEIN FÜR REZEPTE UND DAUERMEDIKAMENTE